∗作品名稱:

∗作者姓名:      ∗性別: 男 女

∗行動電話:

∗通訊地址:

∗就讀學校: 請選擇 基隆市 台北市 新北市 桃園縣 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 高雄市 屏東縣 宜蘭縣 花蓮縣 台東縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 校名: 請選擇 幼兒園 小學一年級 小學二年級 小學三年級 小學四年級 小學五年級 小學六年級

∗E-mail:

∗創作理念:

∗指導老師(1位):

※一切聯繫及給獎依據均以此表填載為準，敬請明確填寫清楚。
※構圖若非原創，請標註圖片來源與取得書面同意，如發現抄襲、仿製或填報不實之資料,主辦單位有權取消得獎資格及追回已頒發之獎金，並由參賽者自負法律責任。
※個人資料處理原則
一、依據個資法第19條、個資法施行細則第12條第2項第5款規定辦理，以有效規範個人資料之蒐集、處理、利用等行為。
二、個人資料蒐集、處理或利用基本原則個人資料之蒐集、處理或利用，應以誠實信用方式為之，不逾越特定目的之必要範圍、並與蒐集之特定目的有正當合理關聯（個資法第5條）。

同意主辦單位於活動必要範圍內，蒐集、處理及利用個資(參見簡章捌-三)

確認送出